Ішемічна хвороба серця.
Ішемічна хвороба серця виникає внаслідок недостатнього кровопостачання серця, причиною якої є звуження коронарних судин.
Захворювання частіше зустрічається після 50 років, але може бути і в молодшому віці.
Коронарна хвороба виникає через ушкодження внутрішньої стінки (ендотелію) судин. Причиною пошкодження можуть бути як вірусне (вірусні інфекції), бактеріальний (бактеріальні інфекції), токсичний вплив (куріння, алкоголізм, наркоманія, інші шкідливі інтоксикації), гіпертонія (різкий підйом тиску призводить до гідродинамічного удару по судинній стінці та її травмує), а також генетичну схильність стінок до пошкодження.
У місці ушкодження ендотелію утворюється запальний процес, а надалі формується атеросклеротична бляжка, що призводить до звуження судини та зниження кровотоку в серцевому м'язі
Чинники сприяють розвитку ішемічну хворобу.
Непереборні фактори.
1. Стать : чоловіки хворіють частіше чим жінки
2. Вік: ніж старший вік, тим вищий ризик захворювання
3. Спадковість: якщо хтось із родичів хворів на атеросклероз судин, то ризик розвитку захворювання вищий
Усунення факторів ризику.
1. Куріння - підвищує ризик захворювання серця в 1,5 раза
2. Гіперхолестеринемія (загальний холестерин) > 5,2 ммоль/л).
3. Дисліпідемія(зміна співвідношення рівнів різних фракцій холестерину)
Підвищення рівня холестерину ЛПНЩ (бета-ліпопротеїди або поганий холестерин).
Зниження рівня холестерину ЛПВЩ (його підвищення на 0,03 ммоль/л пов'язано зі зниженням ризику ССЗ на 3%, це добрий холестерин).
Гіпертригліцеридемія (багато тригліцеридів в крові).
4. Підвищення систолічного (верхнього) артеріального тиску > 140 мм Hg.
5.Підвищення діастолічного (нижнього, "серцевого") артеріального тиску > 90 мм Hg.
6.Підвищене споживання солі.
7. Ожиріння.
8. Зловживання алкоголем.
9.Гіподинамія (щоденні аеробні [тобто на повітрі] вправи легкої чи середньої інтенсивності протягом 20 хв зменшують ризик смерті від ІХС на 30%).
10. Стреси.
|
Клінічні прояви : |
Раптова коронарна смерть.
- природно настє летальний результат захворювання серцево-судинної системи протягом однієї години від початку свого розвитку в осіб, що були до цього у стабільному стані (за відсутності ознак, що дозволяють поставити інший діагноз).
смерть настала у присутності свідків у межах однієї години після виникнення перших загрозливих симптомів
перед настанням смерті стан хворих оцінювався оточуючими як стабільний і не викликає серйозних побоювань
смерть сталася за обставини, що виключають інші її причини (насильницька смерть, травми, інші смертельні захворювання)
Можливі причини раптової серцевої смерті:
у переважній більшості випадків (близько 85-90%) причиною раптової серцевої смерті є ІХС, причому будь-які її клінічні варіанти, включаючи безсимптомний перебіг, коли раптова смерть є першим та останнім клінічним проявом хвороби
будь-які захворювання серця, що супроводжуються вираженою гіпертрофією міокарда (наприклад, гіпертрофічна кардіоміопатія, стеноз гирла аорти та ін)
застійна серцева недостатність будь-якого генезу
кардіогенний шок будь-якого генезу
тампонада серця будь-якого генезу
тромбоемболія легеневої артерії
первинні електрофізіологічні порушення, такі як: синдром подовженого інтервалу Q-Т, подовження інтервалу QT (вроджена та набута форми); синдром слабкості синусового вузла, синдром Бругада, катехоламінергічна. поліморфна шлуночкова тахікардія
неатеросклеротичні захворювання коронарних артерій
запальні, інфільтративні, неопластичні та дегенеративні процеси
вроджені захворювання
порушення ритму як наслідок нейрогуморальних впливів або порушень центральної нервової системи (порушення вегетативної регуляції серця з переважанням симпатичної активності; найважливішим маркером цього стану є зниження варіабельності синусового. ритму, а також збільшення тривалості та дисперсії інтервалу Q-T)
синдром раптової дитячої смерті та раптова смерть у дітей
струс серця (забитий серця)
розшарування аорти
інтоксикація або метаболічні порушення
Клінічна картина раптової смерті.
Більшість випадків раптовий серцевої смерті відбувається у позалікарняних умовах, що і визначає найчастіший фатальний результат цієї форми ішемічної хвороби серця.
Раптова серцева смерть може бути спровокована надмірним фізичним або нервово-психічною напругою, але може виникнути у спокої, наприклад, уві сні. Безпосередньо перед настанням раптової серцевої смертіприблизно у половини хворих відзначається больовий ангінозний напад, що нерідко супроводжується страхом близької смерті. Близько 1/4 випадків раптової серцевої смерті настає блискавично і без видимих провісників; у решти хворих за 1-2 тижні до раптової смерті відзначаються різноманітні, не завжди специфічні, продромальні симптоми, що свідчать про загострення захворюваності. серце (іноді атипової локалізації), задишка, загальна слабкість та значне зниження працездатності та переносимості фізичного навантаження, серцебиття та перебої в роботі серця та ін..
Відразу під час раптово фібриляції шлуночків, що розвивається, або асистолії серця у хворого з'являються різка слабкість, запаморочення. Через кілька секунд внаслідок повного припинення мозкового кровотоку хворий втрачає свідомість, з'являється тонічне скорочення скелетних м'язів, шумне дихання.
Під час огляду шкірні покриви бліді з сіруватим відтінком, холодні на дотик. Починають швидко розширюватись зіниці. Пульс на сонних артеріях не визначається, тони серця не вислуховуються. Приблизно через 1,5 хв зіниці максимально розширені. Відзначається відсутність зіниці та рогівкових рефлексів. Дихання швидко уріжається, стає агональним, з'являються дуже рідкісні окремі "судомні дихальні рухи". Через 2,5-3 хв дихання припиняється зовсім. Слід пам'ятати, що приблизно через 3 хв від моменту настання фібриляції шлуночків або асистолії у клітинах кори головного мозку відбуваються незворотні зміни.
Стенокардія.
Стенокардія поділяється на:
Стенокардія напруги.
Стенокардія напруги характеризується тимчасовими нападами загрудинного болю, що викликається фізичним або емоційним навантаженням або іншими факторами, що ведуть до підвищення метаболічних потреб міокарда (підвищення АТ, тахікардія). У типових випадках стенокардії напруги, що з'явилися під час фізичної або емоційної навантаження загрудинний біль (тяжкість, печіння, дискомфорт) зазвичай іррадіює у ліву руку, лопатку. Доволі рідко локалізація таіррадіація болю бувають атиповими. напад Стенокардія триває від 1 до 10 хв, іноді до 30 хв, але не більше. Біль, як правило, швидко купірується після припинення навантаження або через 2-4 хв після сублінгвального прийому (під язик) нитроглицерина.
Вперше виникла стенокардія напруги різноманітна за проявами та прогнозом тому не може бути з упевненістю віднесена до розряду стенокардії з певним перебігом без результатів спостереження за хворим у динаміці Діагноз встановлюється в період до 3 місяців з дня виникнення у хворого на перший больовий напад. За цей час визначається перебіг стенокардії: її сходження нанівець, перехід у стабільну чи прогресуючу
Стабільна стенокардія.
Стабільною стенокардія встановлюють у випадках стійкого за перебігом прояву хвороби у вигляді закономірного виникнення больових нападів (або змін ЭКГ, попередніх нападу) на навантаження певного рівня за період щонайменше 3 місяці. Тяжкість стабільної стенокардії напруги характеризує пороговий рівень фізичного навантаження, яке переноситься хворим, за яким визначають функціональний клас її тяжкості, обов'язково вказаний у формулюваному діагнозі.
Прогресуюча стенокардія.
Прогресуюча стенокардія напруга характеризується відносно швидким наростанням частоти та тяжкості больових нападів при зниженні толерантності до фізичного навантаження Приступи виникають у спокої або при меншій, ніж раніше, навантаженні, важче купіруються нітрогліцерином (нерідко потрібно підвищення його разової дози), іноді копіюються тільки введенням наркотичних засобів..
Спонтанна стенокардія.
Спонтанна стенокардія відрізняється від стенокардії напруги тим, що больові напади виникають без видимого зв'язку з факторами, що ведуть до підвищення метаболічних потреб міокарда Приступи можуть розвиватися у спокої без очевидної провокації, часто вночі чи ранні години, іноді мають циклічний характер. По локалізації, іррадіації та тривалості, ефективності нітрогліцерину напади спонтанної стенокардії мало відрізняються від нападів стенокардії напруги.
Варіантною стенокардією, або стенокардією Принцметалу, позначають випадки спонтанної стенокардії, супроводжуються скороминущими підйомами на ЕКГ сегмента SТ.
Інфаркт міокарда.
Такий діагноз встановлюють при наявності клінічних та (або) лабораторних (зміна активності ферментів) та електрокардіографічних даних, які свідчать про виникнення вогнища некрозу в міокарді, великого чи дрібного. Якщо у разі виникнення інфаркту хворий не буде в максимально короткі терміни госпіталізований, можливий розвиток тяжких ускладнень та велика ймовірність летального результату.
Великовогнищевий (трансмуральний) інфаркт міокарда обґрунтовується змінами ЕКГ чи специфічним підвищенням активності ферментів у сироватці крові (визначених фракцій креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази та ін) навіть при нетиповій клінічній картині.
Перелічені ферменти - це ферменти окисно-відновних реакцій. У нормальних умовах вони виявляються лише усередині клітини. Якщо клітина руйнується (наприклад, при некрозі), ці ферменти вивільняються і визначаються лабораторно. Збільшення концентрацій цих ферментів у крові при інфаркті міокарда отримало назву резорбційно-некротичного синдрому.
Діагноз дрібноосередкового інфаркту міокарда ставиться при змінах сегмента SТ або зубця Т, що розвиваються в динаміці, без патологічних змін комплексу QRS, але за наявності типових змін активності ферментів.
Скаргами при ішемічній хворобі серця є: Загрудний біль, пов'язаний з фізичним навантаженням або стресовими ситуаціями, задишка перебої у роботі серця, відчуття порушення ритму, слабкість. Ознаки серцевої недостатності, наприклад як набряки, що починаються з нижніх кінцівок, вимушене положення сидячи.
Лікування ішемічної хвороби.
Лікарська терапія.
- Аспірин - Якщо його приймати щодня або через день, знизиться ризик виникнення стенокардії або серцевого нападу, оскільки зменшиться ймовірність утворення згустків крові. Споживання аспірину знижує можливість того, що згусток крові сформується на місці розриву тромбоциту в коронарній артерії – це зазвичай це є основною причиною серцевого нападу (інфаркту міокарда). Побічні ефекти аспірину: виразка та кровотеча. Перед тим, як приймати аспірин, порадьтеся з лікарем.
- Бета-блокатори – скорочують частоту серцевих скорочень та знижують кров'яний тиск, тобто зменшують потребу серця у кисні. Клінічні дослідження довели, що так можна попередити серцевий напад та раптову смерть.
- Нітрогліцерин - Цей препарат зменшує біль у грудях, знижуючи потребу серця в кисні і розширюючи коронарні артерії, тим самим збільшуючи кількість кисню, що надходить. Розпилюваний розчин або таблетка, що міститься під язик, діють миттєво, коли вам потрібна негайна допомога при нападі стенокардії. Пігулки нітрогліцерину тривалої дії або шкірні пластирі діють повільно, протягом кількох годин.
- Блокатори кальцієвих каналів – ці препарати розширюють коронарні артерії та покращують струм крові. Також вони знижують кров'яний тиск та частоту серцевих скорочень.
- АПФ – інгібітори – Ангіотензин-перетворюючий фермент (АПФ) розширює кровоносні судини, збільшуючи струм крові. Нещодавні дослідження показали, що АПФ-інгібітори зменшують кількість серцевих захворювань, нападів та смертей серед людей, які хворіють на ішемічну хворобу серця; цей ефект не пов'язаний з їхньою властивістю знижувати кров'яний тиск. Отже, вони, можливо, надають додатковий сприятливий вплив на тканини кровоносних судин та серцевого м'яза. Вони допоможуть насамперед людям, хворим на діабет, і тим, у кого ослаблений серцевий м'яз.
- Статин – Ліки на статині зменшують кількість ліпідів (холестерину та інших жирів) у вашій крові. В результаті змінюються внутрішні стінки кровоносних судин, і утворення або збільшення тромбоцитів стає менш ймовірним. Вони уповільнюють або зупиняють розвиток ішемічної хвороби серця, а також запобігають повторним серцевим нападам. Нещодавно клінічні дослідження показали, що статин має ще більш сприятливу дію, якщо застосовувати його відразу після серцевого нападу або загрози його виникнення, ще до зниження рівня жирів він стабілізує тромбоцити. Медикаменти на статині: аторвастатин (Ліпітор), правастатин (Правахол), симвастатин (Зокор), ловастатин (Мевакор) та розувастатин (Крестор).
- Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця - види оперативного втручання
У разі, коли симптоми стенокардії погіршуються, незважаючи на прийом ліків, вам може знадобитися хірургічне втручання у кардіо-катетеризаційну лабораторію, внаслідок якого заблокована артерія очиститься.
Коронарна ангіопластика (ЧТКА) Ця процедура (катетеризація серця або рідинне дослідження, за результатами якого можна оглянути коронарні артерії зсередини), але є одночасно і терапевтичною, і діагностичною. Схожа, але міцніша трубка (направляючий катетер) вставляється в артерію в паху чи руці, після чого дріт завтовшки з волосся вводиться через нього у вашу коронарну артерію. Ще більш тонкий катетер вводиться через напрямний дріт блоковану артерію. У тонкого катетера на кінці є крихітна куля. Як тільки куля досягає закупорки, вона надувається, щоб розширити артерію та покращити струм крові. Тромбоцит нікуди не зникає, він просто сплющується і залишається на стінці артерії. Після цього куля разом із катетером витягується. Цю процедуру іноді називають ЧТКА, тобто використовується скорочення від її повної назви: черезшкірна (провідна через шкіру) транслюмінальна (через осьовий отвір кровоносної судини) коронарна ангіопластика. Стент - маленька, гратчаста металева спіралеподібна трубка або каркас над кулею. Куля надується в закупорці, звільняючи таким чином стент. Після цього куля витягується, але стент залишається на місці, запобігаючи артерії від звуження. Так само, як і артерії, які лікуються за допомогою однієї лише ангіопластики, артерії, які лікують за допомогою стентування, можуть з часом закупоритися. Стент для багатьох людей є правильнішим рішенням, він діє довше. - Атеректомія
Іноді тромбоцити стають занадто твердими, великими, перетворюються на вапно, через це неможливо провести лікування ангіопластикою або стентом. У таких випадках доводиться видаляти тромбоцити за допомогою приладу, схожого на свердло. Процедура спрацює лише в тому випадку, якщо закупорка або звуження локалізовано у відносно невеликій окремій ділянці артерії. Прилади, які зазвичай використовуються при атеректомії: спрямований катетер для атеректомії, транслюмінальний катетер, що витягується (AngioJet), застосовується також ротаційна атеректомія. Тромбоцити можна випалити за допомогою ексимерного лазера.
Брахітерапія
На закупорку впливають радіацією, щоб її позбутися. Джерело радіації дуже маленьке, воно міститься всередині або поруч з артерією. Процедура застосовується у випадках, коли пацієнт уже пройшов через англіопластику чи лікування стентом, але закупорки з'явилися знову (відбувається процедура рестенозу). При ішемічній хворобі серця хірургічне втручання загрожує тим людям, у яких хвороба перебуває на тяжкій стадії або яким не допомогло лікування медикаментами або менш радикальні заходи, ніж хірургічне втручання.
Аорто-коронарне шунтування (АКШ) - Це стандартна операція при закупорці коронарних артерій. Якщо закупорено кілька коронарних артерій або якщо у лівій головній артерії є значна закупорка, шунтування є найкращим вирішенням проблеми. Закупорені частини артерії обходяться, або шунтуються, за допомогою кровоносних судин, "запозичених" із вашої грудної клітини (внутрішня грудна артерія), руки (променева артерія) або ноги (підшкірна вена ноги). Під час хірургічної операції, серце на якийсь час зупиняють, а ваш організм підключають до машини, яка називається апаратом штучного кровообігу, що приймає на себе функції серця. Операції зазвичай відбуваються дуже успішно, відсоток ускладнень дуже низький. Хірургічне втручання без апарату штучного кровообігу: іноді хірурги можуть провести операцію на відкритому серці без використання апарату штучного кровообігу, безпосередньо під час биття серця. Процедура зазвичай викликає менше побічних ефектів, ніж стандартна процедура, але її не можна проводити у всіх випадках.
Малоінвазивне коронарне шунтування
Якщо шунтування потрібно провести тільки для передньої або правої коронарної артерії, хірург може замінити закупорену артерію артерією з грудної клітки, зробивши невеликий надріз, а не повністю розкриваючи грудну порожнину, і таким чином обійти закупорку.
Трансміокардіальна лазерна реваскуляризація (ТМР) - це альтернатива для людей, яким небажано вдаватися до ангіопластики чи шунтування. Хірург за допомогою лазерного катетера робить кілька проколів у серцевому м'язі. Ці невеликі отвори дозволяють утворитися новим кровоносним судинам. Ця процедура може проводитися як окремо, так і разом із коронарним шунтуванням.