Панкреатит

Панкреатит разделяют на острый и хронический в зависимости от стадии или обострения процесса.

Острый панкреатит (ОП)

- Острый воспалительный процесс, обусловленный самоперивариванием ткани поджелудочной железы (ПЖ) и проявляющийся при умеренно выраженной форме интерстициальным отеком железы и окружающей тканей, при слабовыраженном перипанкреатическом жировым некрозом, а при тяжелой форме – некрозом паренхимы, распространенными геморрагиями и выраженным перипанкреатическим жировым некрозом.

Обычно ОП вызывается препятствием на пути оттока панкреатических ферментов, риводящим к отеку, кровоизлияниям и нередко к образованию абсцесса (гнойное расплавление некротических участков).

Чаще встречается у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста. В анамнезе у которых есть алкоголизм и желчекаменная болезнь. Реже причинами могут быть травмы и инфекции.

Клиника острого панкреатита (ОП) :

Появляется ОП внезапно резкими болями в эпигастрии, иррадиирущими в спину и сопровождающимися упорной рвотой и циркуляторным коллапсом; боли могут быть постоянными или приступообразными. Иожет появляться небольшая желтуха или цианоз.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:

-Болезненности при пальпации, мышечная защита и вздутие вначале наблюдается только в верхней половине живота, но позднее, в случае развития перитонита и пареза кишечника, распространяется на весь живот, и при этом исчезают перистальтические шумы.

Осложнения ОП:

Геморрагический панкреатит:

-считают следствием отечного панкреатита, вызванного химическими факторами (например, эластозой); приводит к забрюшинному кровотечению и обширному тканевому некрозу. Чаще развивается после травмы, после операционного панкреатита или первого приступа ОП; часто возникает необходимость перитонеального орошения или установки дренажей. Возможно наличие крови в брюшной полости. Диагноз предполагают при падении гемоглобина у тяжелобольного.

Гиповолемический шок :

-обусловлен рвотой, гипоальбуминемией, асцитом и иногда ретроперитонеальными кровоизлияниями, проявляющимися подкожными гематомами на боковых поверхностях живота (с-м Турнера) и подкожными кровоизлияниями вокруг пупка (с-м Куллена).

Паралитическая кишечная необходимость сопровождается резким дисбалансом жидкости и электролитов.

Респираторный дистресс:

-возникает у взрослых, обусловлен повышенной проницаемостью капилляров альвеол; может вызвать тяжелую гипоксию, требующую искусственной вентиляции легких.

Абсцесс ПЖ:

-проявляется высокой лихорадкой, повышенным уровнем сывороточной амилазы и лейкоцитозом, сохраняющимся более 7-10 дней.

Псевдокиста ПЖ:

- Скопление жидкости и детрита в железе или в пространстве ограниченном ПЖ и смежными структурами.

У заболевшего появляется боль в животе, иногда с иррадиацией в спину. В среднем и верхнем отделе живота обычно имеется пальпаторная болезненность.

Диагноз устанавливают при УЗИ.

Острая почечная недостаточность:

-развитие связывается с гиповолемией или внутрисосудистым диссеминированным свертыванием крови.

Эрозивно-язвенные желудочно-кишечные кровотечения в забрюшинное пространство:

- Возникает в следствие формирования и разрыва псевдоаневризм, которые являются нередкими спутниками псевдокист.

Панкреатический асцит:

- Возникает в следствие деструкции панкреатического протока и истечения содержимого псевдокисты.

Диагноз предполагают при наличии очень высокого уровня сывороточной амилазы в перитонеальной и плевральной жидкости.

Летальный исход:

-наблюдается в 6-28% случаев .

Лечение ОП :

1. Голод.
2. Парентеральное введение глюкозы, электролитов, аминокислот (2,5-3 л в сутки), соматостатин (100-200мкг 3 раза в день в/в или в/к)
3. В/в введение спазмоанальгетиков и наркотических препаратов.
4. Антибиотики широкого спектра действия ( ампициллин, цефалоспорины и др.).
5. Симптоматическое лечение.

Следует учитывать, что нет ни одного лекарства, которое бы уменьшало смертность, включая антиферментные препараты ( контрикал, апротинин и др.), соматостатин, кальцитонин и др.

Хронический панкреатит

Воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментным фиброзом и развитием различной степени выраженности функциональной недостаточности, которые остаются и прогрессируют даже после прекращения воздействия этиологических факторов.

Этиологические факторы:

1. Употребление алкоголя.
2. Камни желчного пузыря.
3. Муковисцидоз, частый фактор у детей.
4. Недостаточность альфа-антитрипсина и другие генетические факторы.
5. Недостаточность питания, некоторые лекарства (аспирин).

Клинические проявления:

Боль в верхней половине живота с иррадиацией в спину, а иногда и первоначально возникающая в поясничной области может быть единственным симптомом заболевания.

Осмотр больного:

-похудание
-на коже груди, живота и спины могут быть выявлены ярко-красные пятна правильной округлой формы, не исчезающие при надавливании
-сухость и шелушение кожи
-глосит, стоматит, обусловленные гиповитаминозами.
-при пальпации живота у больного выявляются кишечные петли и болезненность в эпигастральной области и левом подреберье.

Исследования:

-обзорный рентгеновский снимок (30% больных имеют кальцификаты в ПЖ)
-УЗИ: наличие псевдокист, кальцификатов, опухолей, неровность ПЖ, увеличение плотности ПЖ.
-компьютерная томография: очаги обызвествления, некроза и кисты в ПЖ.
-исследование крови:
-повышенная сывороточная амилаза.

Лечение:

1. Диета.
2. Коррекция эндокринной недостаточности.
3. Купирование болевого синдрома.
4. Предупреждение осложнений.

Диета:

Прием пищи частый и небольшими порциями (300 г).

При экзокринной недостаточности диета с низким содержанием животного жира (30-40 г в сутки).

Для обеспечения достаточной калорийности используются растительные жиры, которые хорошо переносятся больными.

При нарушении углеводного обмена в пище должны преобладать высокомолекулярные полисахариды.

Содержание белка должно составлять от 80-120 г в сутки в виде легко перевариваемых продуктов ( молочные продукты, яйца, нежирные сорта рыбы и мяса).

Медикаментозное лечение:

В фазе обострения проводят те же лечебные мероприятия, что и при ОП.

В первые 3 дня обострения ХН назначают : голод, прием антацидов буферного действия ( фофалюгель, маалокс, гастерин-гель, гастал) и дегазированной минеральной воды типа "Боржоми" ( через каждые 2 час).

В течение первых дней показано в/в реополиглюкина (400 мл в сутки), гемодеза ( 300 мл в сутки), 10% р-ра альбумина ( 100 мл в сутки), 5-10% р-ра Глюкозы ( 500 мл в сутки), что наряду с уменьшением болевого с-ма и интоксикации предупреждает развитие гиповолемического шока.

Для снятия болевого с-ма необходимо провести снижение панкреатической секреции. Высокое содержание трипсина в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике приводит к угнетению панкреатической секреции, уменьшению внутрипротокового и интратканевого давления и купированию болей при ХП. С этой целью используются препараты с высоким содержанием трипсина, в частности креон.

Креон назначают в период полного голодания по 1 капсуле каждые 3 часа или по 2 капсуле 4 раза в день (1-3 дня), а после возобновления приема пищи по 1 капсуле вначале и в конце каждого приема пищи.

Кроме креона можно использовать и другие препараты не содержащие желчные кислоты (панкреатин, мезим-форте).

Если болевой с-м сочетается с расширением панкреатического протока и формированием псевдокист к вышеуказанному лечению добавляется специальная диета, включающая полужидкую пишу с резким ограничением жиров и белков, богатую углеводами, которая не оказывает влияние на секрецию соляной кислоты и панкреатического сока. Назначают блокаторы рецепторов гистамина (ранитидин 150-300мг в сутки, фамотидин 40мг в сутки) или буферные антациды в жидком виде по 1 дозе за 30 мин до еды и через 1,5 часа после приема пищи. Проводимая терапия должна поддерживать PH в желудке не ниже 4 во время всего периода обострения.

Если болевой с-м сохраняется, то рекомендуется вводить 2мл 50% р-ра аналгина с 2мл 2% р-ра папаверина или баралгина, или синтетический аналог соматостатина - сандостатин ( 50-100мкг 2 раза в день п/к).

При недостаточной эффективности используют промедол, фортрал, но не морфин.

При выраженном болевом с-ме в/в капельное введение лидокаина по 400мл ( 4 мл 10% р-ра в 100 мл изотонического р-ра хлорида натрия или глюкозы).

При значительном ослаблении болей и диспепсических расстройств, стабилизации гемодинамических показателей, отсутствии осложнений проводится коррекция терапии:

1. Отменяются аналгетики, инфузионное введение жидкостей, парентеральное введение препаратов. В основном остаются препараты для внутреннего применения.
2. Контролируется состояние экзокринной и эндокринной функции ПЖ. Особое внимание уделяется стеаторее, которая устраняется диетой и приемом ферментных препаратов.

Стеаторея при которой в течение суток теряется 15 г жира, а также стеаторея в сочетании с диспепсией требует назначение ферметов ( креона, панкреатина, мезима-форте, панзитрата, сомилазы, солизима).

Для того чтобы обеспечить нормальный процесс пищеварения при ХП с выраженной внешнесекреторной недостаточностью при использовании полноценного питания, требуется назначение 20 000 - 30 000 ЕД липазы с каждым приемом пищи, что эквивалентно 2 капсулам креона, 4 таб мезима- форте, 3 г панкреатина.