Нарушения мозгового кровообращения

Сосудистая патология занимает ведущее место среди заболеваний нервной системы, являясь часто причиной смерти или инвалидности.

Смертность при этом заболевании стоит на третьем месте после болезней сердца и опухолей.

Наиболее частыми причинами нарушения мозгового кровообращения являются церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь.

Сосудистые заболевания мозга подразделяются на острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и хроническую сосудисто-мозговую недостаточность (ХСМН).

В ОНМК выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты.

В ХСМН - начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторную энцефалопатию.

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения:

Этот диагноз указывает на начальные клинические проявления недостаточности кровоснабжения мозга и выделяется с целью привлечь внимание к наиболее ранним формам сосудистого поражения мозга, чтобы своевременно начать лечение и предотвратить развитие болезни.

Причины возникновения:

-атеросклероз
-артериальная гипертония
-вазомоторная дистония.

Клиника:

В обычных условиях пациенты чувствуют себя нормально, но в ситуациях, требующих повышенного кровоснабжения мозга (напряженная умственная работа, физическое переутомление, душное помещение и др. ), возникает ряд жалоб.

Больных беспокоят: головная боль, головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение работоспособности.

Диагноз начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) выставляется а том случае, если эти признаки повторялись у больного не реже одного раз в неделю на протяжении последних трех месяцев.

При этом органические симптомы поражения нервной системы отсутствуют.

Лечение:

- Проводят лечение основного сосудистого заболевания
- Коррекция артериального давления
- Назначение средств улучшающих кровоснабжение головного мозга (цинаризин, кавинтон)
- Седативные препараты (настойка пустырника, валерианы)
- Поливитамины
- Ноотрорпы (аминалон, пикамилон, ноотропил).

Необходимо нормализовать режим больного, удлинить сон до 8-9 час , скорректировать диету.

Дисциркуляторная энцефалопатия.

Симптомы НПНМК при энцефалопатии приобретают более стойкий характер. Заболевание возникает на фоне церебрального атеросклероза или гипертоническое болезни.

Дисциркуляторная энцефалопатия - это медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, сопряженная с развитием диффузных мелкоочаговых изменений иозговой ткани, обусловливающих нарастание нарушений функции головного мозга.

Клиника:

Для начальных стадий характерны тяжесть в голове, шум в ушах, головокружение, головная боль, раздражительность, слезливость, эмоциональная неустойчивость, ослабление памяти, снижение работоспособности, нарушение сна.

По мере развития атеросклероза, вышеперечисленные симптомы нарастают и проявляются признаки органического поражения нервной системы: патологические рефлексы, парезы, нарушения координации, письма, речи; суживается круг интересов, нарастает эгоизм, падает трудоспособность.

При резко выраженной энцефалопатии грубо нарушается память, снижается интеллект, развиваются паркинсонический синдром, слабоумие, инсульты.

Исследования:

-исследование сосудов глазного дна
-РЭГ
-биохимические показатели крови (повышенное содержание бета-липопротеидов, холестерина в крови)
-УЗДГ
-биомикроскопия сосудов коньюктивы,
-КТ
-МРТ

Лечение:

-нормализация липидного обмена (мевакор, липостабил, цетамифен)
-нормализация артериального давления (атенолон, капотен, клофелин)
-улучшение мозгового кровотока (циннаризин, кавинтон, вазобрал)
-уменьшение агрегации эритроцитов (курантил, тагрен, компламин)
-улучшение метаболических процессов в мозге (пирацетам, ноотропил, аминолан, глицин)
-применение ангиопротекторов (продектин, доксиум)
-антидепрессантов (амитриптиллин и др.).

Преходящие нарушения мозгового кровообрашения.(ПНМК).

ПНМК - это остро наступающие нарушения мозгового кровообращения, проявляющиеся очаговыми или общемозговыми симптомами или их сочетанием, длящимся не более 1 суток. Ими могут быть небольшие кровоизлияния или инфаркты, возникающие в результате закупорки небольшого сосуда, тромбоэмболии, ангиоспазма, нарушения гемодинамики с уменьшением кровоснабжения мозга и других механизмов.

Причины возникновения:

-атеросклероз сосудов мозга
-гипертоническая болезнь
-артериальная гипертония
-повышения вязкости и свертываемости крови
-шейный остеохондроз

Способствует возникновению:

-физическое или психическое перенапряжение
-употребление алкоголя
-перегревание и др. факторы.

ПНМК - подразделяются на транзиторные ишемические атаки (ТИА) и гипертонические кризы.

Транзиторные ишемические атаки (ТИА).

-характеризуются очаговой симптоматикой (слабость и онемение конечностей, затруднения речи, диплопия и т.д.) возникающие без всяких общемозговых симптомов, или на фоне их слабой выраженности.

ТИА - чаще возникают в вертебробазилярном бассейне, реже - в каротидном.

При нарушениях в вертебробазилярном бассейне появляется:
-головокружение
-тошнота
-рвота
-боли в затылке
-нарушение зрения (двоение, выпадение полей зрения)
-снижение слуха
-неустойчивость
-нарушение ходьбы

При нарушении в каротидном бассейне:
-нестойкие центральные парезы
-параличи
-нарушения чувствительности по гемитипу
-расстройства речи и письма.

Гипертонический церебральный кризис:

Характеризуется головной болью, тошнотой, рвотой; иногда оглушением, заторможенностью или психомоторным возбуждением, на фоне артериальной гипертонии. В связи с отеком мозга возникают менингеальные симптомы. Гипертонический криз отличается от острой гипертонической энцефалопатии отсутствием стойких органических симптомов.

Все симптомы, свойственные преходящим нарушениям мозгового кровообращения, прогрессируют в течение 24 час.

Исследования:

-магистральных сосудов головного мозга (УЗДГ)
-микроциркуляции
-свертывающей системы крови
-КТ
-МР-ангиография.

Лечение:

-покой
-постельный режим во весь период проявления неврологической симптоматики, а также 2-3 недели после ее исчезновения.
-медикаментозное лечение проводится по схемам терапии инсультов.

Инсульт

Малый инсульт (Микроинсульт)

- это инсульт при котором восстановление пострадавших функций происходит в течение трех недель.

Причины:

-атеросклероз
-гипертоническая болезнь

Течение благоприятное.

Лечение как при мозговом инсульте.

Мозговой инсульт:

Мозговым инсультом называется внезапно наступившее нарушение мозгового кровообращения, в результате которого развиваются деструктивные изменения в тканях головного мозга и появляются стойкие симптомы его органического поражения.

Различают два вида инсультов: геморрагический (кровоизлияние в мозг) и ишемический (мозговой инсульт).

геморрагический инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся кровоизлиянием в ткани головного мозга (паренхиматозное кровоизлияние), подпаутинное пространство (субарахноидальное кровоизлияние) и желудочки мозга (вентрикулярное кровоизлияние). Возможны и смешанные формы.

Течение инсультов может быть благоприятным с полным восстановлением функций, регредиентным с остаточным восстановлением функций, ремиттирующее с периодическими ухудшениями состояния и прогредиентное – с нарастанием симптоматики вплоть до летального исхода.

В течение болезни выделяют три периода:
-острый
-восстановительный
-резидуальный.

КТ (компьютерная томограмма) и МРТ (магнитно-резонансный томограф) позволяют определить гематому уже в первые часы.

паренхиматозное кровоизлияние

Основная причина - гипертоническая болезнь.

Заболевание начинается остро, без предвестников, в момент физического или эмоционального перенапряжения.

Клиника:

Больной ощущает сильную головную боль, падает, теряет сознание, развивается кома. Артериальное давление повышено, пульс напряжен, дыхание хриплое, шумное, зрачки на свет не реагируют, позывы на рвоту, лицо багрово-красное, голова и глаза больного повернуты в противоположную параличу сторону (" больной смотрит на очаг").

На стороне паралича носогубная складка сглажена, угол рта опущен, щека "парусит", стопа ротирована наружу.

При осмотре больного выявляют гемиплегию, тонус мышц снижен, парализованные конечности падают "как плети", отмечается симптом Бабинского, возможны менингиальные симптомы.

Уже в первые сутки температура может подняться до 41 градуса, на вторые- третьи сутки развивается пневмония или отек легких, появляются пролежни.

Исследования:

-на глазном дне обнаруживаются геморрагии
-лейкоцитоз в крови
-иногда смещение М-эхо на ЭхоЭГ.
-давление ликвора повышено, впервые сутки обнаруживаются примесь крови, на 3-5 -ксантохромия.

Состояние крайне тяжелое, смерть у 60%.

вентрикулярное кровоизлияние

Клиника:

-внезапное начало, потеря сознания, кома, шумное дыханеи типа Чейн-Стокса; пульс учащен, напряжен, напряжен, температура тела повышена до 40 градусов, ознобоподобный тремор, обильное потоотделение, кровь в ликворе. Почти все больные умираю в первые три дня.
-субарахноидальное кровоизлияние.

Развивается преимущественно у лиц молодого возраста.

Причина:

-разрыв аневризмы сосудов головного мозга.

Способствует:

-физическое и эмоциональное перенапряжение
-травма головы

Клиника:

-внезапные, сильные головные боли, психомоторное возбуждение ( больной мечется, кричит, хватается руками за голову), лицо гиперемировано, температура тела повышена, определяется ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

В ликворе примесь свежей крови и повышенное давление.

Летальный исход в 30% случаях.

Ишемический инсульт (Инфаркт мозга).

Ишемический инсульт возникает в связи с полным или частичным прекращением поступления крови в мозг по какому-либо сосуду в результате тромбоза, эмболии, спазма сосудов, патологии магистральных сосудов или резкого падения артериального давления.

Основная причина - атеросклероз сосудов головного мозга.

Поэтому он чаще встречается в пожилом возрасте, особенно при наличии заболеваний сердца и повышенной свертываемости крови.

Ишемический инсульт по типу тромбоза сосудов головного мозга развивается постепенно.

Клиника:

-характерны предвестники, которые ощущаются больным за несколько часов, суток и даже месяцев до начала инсульта в виде парестезий, кратковременных парезов, зрительных, речевых и других расстройств.

Нередко инсульт развивается во время сна. Проснувшись, больные ощущают слабость, онемение конечностей, головокружение. При этом сознание сохраняется. Артериальное давление в пределах нормы, кожные покровы бледные или обычной окраски.

Неврологическая симптоматика нарастает в течение нескольких минут или часов.

При нарушении кровообращения в каротидном бассейне возникают параличи и нарушения чувствительности в противоположной половине тела по моно- и гемитипу.

Поражение левого полушария сопровождается расстройствами речи, чтения и письма, а поражение правого -апрактоагностическими нарушениями.

При закупорке ощей или внутренней сонной артерии развивается оптикопирамидный синдром, при котором на стороне тромбоза нарушается зрение, а на противоположной - движения в конечностях.

ЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ развивается внезапно. Больные теряют сознание, однако кома недлительная и неглубокая.

Источником эмболии могут быть распадающиеся атеросклеротические бляжки в устьях магистральных сосудов головы, внутрисердечные тромбы, болезни эндокарда и клапанов сердца.

Возможны жировые ( перелом трубчатых костей) и газовые (кессонная болезнь) эмболии.

Прекращение мозгового кровотока уже через 5-8 мин приводит к необратимым изменениям. Очаг ишемии формируется от 3-6 часов (терапевтическое окно) до 48-56 часов.

Исследования:

Диагноз ишемического инсульта подтверждается данными:
-КТ
-МРТ
-ультразвуковой допплерографии
-ЭхоЭГ
-исследованием свертывающей системы и реологических свойств крови.

При этом отмечается увеличение протромбинового индекса на 110-115%.

Лечение инсультов:

-начинать немедленно в промежутке "терапевтического окна" (первые 3-6 час)
-прежде всего больного надо уложить на спину, слегка приподняв голову, удалить изо рта инородные предметы, расстегнуть одежду, при наличии рвоты повернуть голову на бок и очистить ротовую полость.
-госпитализировать желательно впервые 2 час в специализированное отделение
-для предотвращения западения языка и облегчения дыхания возможно введение воздуховода
-для предотвращения рвоты и аспирации рвотных масс в дыхательные пути вводят назогастральный зонд.
-для профилактики пневмонии с первого дня назначают антибиотики широкого спектра действия
-ликвидация острых сердечно-сосудистых нарушений: если АД превышает 200/100, то его снижают на 10-20% посредством атенолола, лабеталола 10 мг в/в или в/м, эсмолола, энаприла,нифедипина или дибазола 1% 3-5 мл в/в.
-при артериальной гипотензии вводят физраствор, полиглюкин в сочетании с кортикостероидами или норадреналин, кордиамин, мезатон, поддерживая АД на уровне 140/85.
-для снятия отека мозга применяют маннитол, лазикс, дексаметазон
-корректируется водно-электролитный баланс крови путем введения физраствора, р-ра Рингера (2000-3000мл в сутки) с постоянным контролем диуреза
-для улучшения метаболических процессов -в/в пирацетам 20% 5 мл, церебролизин 1-5 мл, галиатилин, глицин
-борьба с гипертермией - при повышении температуры выше 38 градусов проводят наружное охлаждение (водно-спиртовые обтирания, пузыри со льдом в домышечные и паховые области, вводят аналгин, диклофенак, аспизол
-вводят антиоксиданды (эмоксипин, витамин Е)

Субарахноидальное кровоизлияние: -
-строгий постельный режим первые три недели, систолическое АД удерживать на 130-150 мм, ограничение объема вводимой жидкости до 1,5 л, введение нимодипина.
-Больного с ишемическим инсультом нужно уложить горизонтально, слегка приподняв голову.
-назначают препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (кавинтон, трентал, нитроглицерин)
-для улучшения реологических свойств крови в/в капельно вводят реополиглюкин, реоглюман, гемодез (до снижения гематокрита до35-30% ).
-для уменьшения вязкости крови назначают антикоагулянты - гепарин 20-40 тыс. ед. в сутки в течение 5 дней. За 1-2 дня до его отмены добавляют антикоагулянты непрямого действия (синкумар, фенилин), применяют также фраксипарин, аспирин.

При этом необходимо строго следить за показанием свертываемости крови (протромбиновый индекс неследует снижать ниже 60%).

При подтверждении тромбоза или эмболии вводят стрептокиназу, альтеплазу.

Для профилактики геморрагий в зону ишемии назначают дицинон, оксигенаторы - цитохром, актовегин, солкосерил.

Некоторым больным, особенно с аневризмой сосудов головного мозга, желудочковым кровоизлиянием, проводятся нейрохирургмческие операции.